文献解读｜我国自主研发 MitralStitch™ 系统开辟经导管二尖瓣修复新途径

       二尖瓣反流（Mitral Regurgitation，MR）是我国最常见的心脏瓣膜疾病。近日，由中国医学科学院阜外医院潘湘斌教授报道应用我国自主研发的二尖瓣修复系统MitralStitch™成功完成MR微创介入治疗，相关结果发表在心脏外科权威杂志美国胸科医师协会（STS）会刊《胸外科年鉴》（Ann Thorac Surg 2018;106:e265-7）上（Figure 1）。中国工程院院士、国家心血管病中心主任、中国医学科学院阜外医院胡盛寿院士作为研究总PI在多个学术会议上对该系统的应用价值及全球多中心临床研究进行了展望。著名经导管二尖瓣介入治疗专家、美国弗吉尼亚大学医学中心的David Scott Lim教授也对MitralStitch™系统进行了述评。

Figure 1. 我国自主研发 MitralStitch™系统完成一例MR介入治疗结果发表在《胸外科年鉴》（Ann Thorac Surg 2018;106:e265-7）

MR治疗面临挑战，经导管治疗带来更多希望

       MR是全球范围内最常见的心脏瓣膜疾病。MR由影响二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌以及左室结构和功能的多重因素导致。流行病学资料显示，我国≥60岁人群MR的患病率高达13.4%，需要临床干预的中重度MR患者约1,000万。中重度MR的主要治疗策略包括心脏直视手术和经导管介入治疗等。外科手术作为MR目前最主要的治疗途径，尽管已应用于临床多年，但仍存在一定的局限：一方面，相当比例的MR患者因高龄、合并症、重度心力衰竭等危险因素不具备外科治疗适应证或不能耐受手术；另一方面，外科治疗本身不可避免较高的围术期不良事件风险，其学习曲线也相对较长。

       应用人工腱索植入装置，进行经心尖、非体外循环的二尖瓣介入治疗，已成为MR治疗的新策略。MitralStitch™二尖瓣瓣膜修复系统是我国第一个微创二尖瓣瓣膜修复介入装置，由德诺医疗旗下的杭州德晋医疗自主研发。作为专注于二尖瓣医疗器械研发的企业，德晋医疗以创新为根本，立足临床应用和患者获益，在MitralStitch™的构建设计方面，充分考虑了对MR介入治疗的有效性、可操作性和安全性。MitralStitch™系统是全球首个经导管同时完成腱索植入和缘对缘修复的介入器械，这种“一站式”人工腱索修复对于器质性二尖瓣反流（DMR）和功能性二尖瓣反流（FMR）患者均具有重要意义，且特别适用于复杂MR病例，可针对性地将人工腱索植入和缘对缘修复相结合，制订个体化治疗方案。首先，适应证方面，绝大部分严重DMR患者具有介入腱索修复术的指征，不受高龄、合并症和心功能水平的限制；其次，有效性方面，应用 MitralStitch™系统进行腱索修复能够以微创介入的方式，提高DMR瓣膜修复的成功率，效果上尽可能符合生理性二尖瓣功能，保留了瓣膜-心室结构和相互作用，进一步改善患者的左心功能水平，并为患者保留后续经导管瓣膜治疗的可能性；再次，操作性方面，MitralStitch™置入可以完全在超声引导下进行，围术期实现无放射性，在器械置入和定位方面实现超声指导下的多角度定位，提高了术者的操作效率；最后，安全性方面，对DMR患者进行腱索修复能够降低围术期不良事件、并发症风险，恢复患者的预期寿命，改善患者的远期预后。（Figure 2）

Figure 2. MitralStitch™二尖瓣瓣膜修复系统的结构和工作原理

MitralStitch™系统为经导管MR治疗提供新策略

      应用MitralStitch™二尖瓣瓣膜修复系统，潘湘斌教授团队在《胸外科年鉴》上发表了一例经导管“一站式”MR治疗的典型病例。患者为男性，78岁，临床表现为反复发作的充血性心力衰竭。超声心动图示重度MR和二尖瓣前叶A3区脱垂，二尖瓣瓣环轻度扩张（32 mm），左室射血分数为58%。患者其他临床情况包括合并慢性肾功能衰竭和慢性阻塞性肺病。心脏团队评估后，患者的STS二尖瓣修复风险评分为7%，考虑外科手术风险高，建议应用MitralStitch™系统行二尖瓣瓣膜修复。（Figure 3）

Figure 3. 应用 MitralStitch™系统行二尖瓣瓣膜修复术前后经食管超声彩色多普勒血流对比（左图为术前，右图为术后）

        手术全程在经食管超声（TEE）引导下进行。手术入路为标准经心尖途径：于左侧胸壁行3cm切口，在二维和三维TEE引导下前向到达二尖瓣。主要操作步骤为：MitralStitch™系统顶端引导入左心房，底端打开，定位装置释放；缓慢撤回装置，以使定位装置在左室目标二尖瓣叶以下；MitralStitch™系统底端的镍钛合金小探针也有助于确认装置底端对瓣叶的抓取。值得注意的是，镍钛合金框架定位装置能够清晰地为TEE所识别，与小探针一起能够有效促进装置底端成功抓取脱垂瓣叶。最后的步骤是应用膨胀的聚四氟乙烯带植入到脱垂瓣叶的游离边缘，并将其牵引退出至脱垂瓣叶的左房侧；此时，植入的腱索适当拉紧并固定至心尖，以获取完整的二尖瓣功能。

       结果验证通过TEE复查，未发现残余MR，人工腱索植入术后新的接合段长度足够。术后第4天患者出院，患者一般情况恢复得较顺利。

       包括上述患者在内，MitralStitch™系统在中国医学科学院阜外医院和首都医科大学附属北京安贞医院已完成FIM研究，积累了临床应用经验，并在临床随访中体现出相较国际同类竞品全面领先的安全性、有效性及操控性数据。MitralStitch™系统具有良好的应用前景，不仅尽可能保留了外科手术中垫片和缝合线的组合应用，还实现了严格意义上的微创、手术定位精准、修复效果确切和患者耐受良好，联合其较强的可操作性，相信MitralStitch™系统能够为我国经导管二尖瓣修复开启新的篇章。

Scott Lim教授：MitralStitch™开拓了经导管二尖瓣修复的新领域 

       作为审稿人的Scott Lim教授指出，开胸外科修复手术是治疗中重度DMR的金标准，经过心脏外科医生数十年来不断发展已经成为成熟的一种疗法（Jouan, 2015）。对于二尖瓣脱垂的患者，外科手术经常使用的方法是“瓣环成形术”、“瓣叶修复术”和“人工腱索植入术”（David, 1989）。一些经导管的微创疗法已经在尝试去复制外科手术的技术，其中雅培研发的“MitraClip”是目前最成功的一款产品。这款产品在EVEREST临床试验中与外科手术方法相比表现出了较高的安全性，但是有效性却不如外科手术（Lim, 2018）。因此人们设想把腱索修复技术也加入到经导管的微创疗法中来。

       潘医生和他的同事们使用一种由杭州德晋公司研发的产品MitralStitch™，通过经心尖途径，在脱垂的二尖瓣叶上植入一种手术缝合线作为人工腱索。这种方法在外科手术高危同时伴有前叶病变的患者身上取得了显著的效果，这种类型的患者相比于单独的后叶脱垂更难治疗。

        潘医生和他团队参与的这种经导管二尖瓣腱索置换方法是一种更贴近二尖瓣生理结构的修复而不是引入一个庞大异物，这种技术开拓了经导管二尖瓣修复的新领域。然而，对于腱索置换疗法，在有着二尖瓣修复经验的心外科医生身上仍然有很多值得我们学习的地方。潘医生和他的团队仅植入一个人工腱索就巧妙地修复了患者病变的二尖瓣。对于更复杂的二尖瓣疾病，需要考虑到其他更多的因素，比如腱索的张力，瓣叶足够的贴合面积，腱索从心尖到瓣叶的牵拉角度以及腱索的数量。事实上，以前我们从外科手术的经验知道了永远不能让腱索相互交叉，但是随着使用 MitralStitch™经验的增加，我们一定还有很多经验需要从外科手术中学习。

       目前而言，潘医生使用MitralStitch™修复二尖瓣的经验值得鼓励，同时我们也期待MitralStitch™更大样本量的临床试验结果。

胡盛寿院士：进一步开展基于 MitralStitch™二尖瓣修复系统的国际多中心临床试验

        MR严重威胁着我国城乡居民的健康，MR的有效干预也成为全球心血管医师共同面临的严峻挑战。国家心血管病中心主任、阜外医院院长胡盛寿院士高瞻远瞩，将经导管MR修复治疗作为未来二尖瓣领域发展的主要研究方向，利用复合技术理念探索适合我国MR患者的经导管二尖瓣修复途径，有助于提高MR治疗获益和减少围术期不良事件风险，最终改善患者预后，尤其对于高危、多重合并症、不耐受手术的MR患者具有重要意义，并可为二尖瓣疾病早期干预提供优异的治疗选项。MitralStitch™二尖瓣瓣膜修复系统由我国自主研发，该系统不仅能够实现以微创介入途径、以类似于传统外科手术的方式进行腱索植入和缘对缘修复，且对于DMR患者，MitralStitch™相较于国际同类产品更符合患者瓣膜原有状态。另外，还进一步改善了经导管介入手术的可操作性，提高了超声指导下器械精确定位的水平和二尖瓣瓣膜修复的整体质量，最终实现了较好的围术期安全性和治疗效果。

        MitralStitch™二尖瓣修复系统成功应用于临床，不仅标志着我国经导管二尖瓣修复时代的到来，也进一步扩展了MR介入修复的应用范围和患者人群，为我国相当规模的DMR和FMR人群提供了更多的治疗策略和方法。胡盛寿院士将带领其团队进一步开展基于 MitralStitch™二尖瓣修复系统的国际多中心临床试验，旨在为我国经导管MR治疗提供更多的循证支持和实践经验。

德诺医疗

       是一家专业的创新生命科技产业投资、孵化及运营企业，总部位于杭州，在中国和美国设有研发中心。致力于为严重威胁人类健康但目前缺乏有效手段的重大疾病寻求有效治疗方案。

       德诺医疗已建设成为一个具备孵化国际前沿最新医疗技术项目的创新平台，目前拥有瓣膜病治疗器械（启明医疗、德晋医疗）、肺癌早期诊断和治疗器械（Broncus 堃博)、心肌病治疗器械（诺诚医疗）、左心耳封堵器械（诺茂医疗）、外周血管介入器械（唯强医疗）等多个项目。

德晋医疗

       专注于二尖瓣疾病治疗的技术创新和产品研发，旗下的MitralStitch™二尖瓣修复系统是中国第一个微创二尖瓣修复介入器械，是全球首个经导管同时完成腱索植入和缘对缘修复的产品，可同时用于治疗器质性二尖瓣反流和功能性二尖瓣反流。德晋医疗曾荣获中国医疗器械创新创业大赛全国总决赛二等奖，同时MitralStitch™临床研究结果分别在TCT、CSI、AATS等重要国际学术会议上做精彩报道。德晋医疗一直秉承立足中国、争锋全球的企业发展战略，致力于为全球二尖瓣疾病患者提供智能化和整体化治疗方案。